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药学门诊满意度调查
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您的年龄段？
18岁以下
18-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
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您确诊的慢性疾病？（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
哮喘/慢阻肺
关节炎
其他慢性病
无慢性疾病
请至少选择一种疾病状况
您目前每天服用几种药物？
未服药
1-2种
3-5种
6-8种
9种及以上
请选择用药情况
您对在我院就医的整体满意度？
1
非常不满意
2
不满意
3
一般
4
满意
5
非常满意
请评价整体就医满意度
您本次是否到访了药学门诊？
是，使用了药学门诊服务
否，未使用药学门诊服务
请选择是否到访药学门诊
您对本次药学门诊服务的整体满意度？
1
非常不满意
2
不满意
3
一般
4
满意
5
非常满意
请评价药学门诊满意度
药师的专业知识水平？
1
很差
2
较差
3
一般
4
较好
5
很好
请评价专业水平
药师的服务态度？
1
很差
2
较差
3
一般
4
较好
5
很好
请评价服务态度
用药指导对您的帮助程度？
1
没有帮助
2
帮助较小
3
一般
4
有帮助
5
帮助很大
请评价帮助程度
您向亲友推荐药学门诊的可能性？
一定会推荐
可能会推荐
不确定
可能不会推荐
绝对不会推荐
请选择推荐意愿
您是否会再次使用药学门诊服务？
一定会
可能会
不确定
可能不会
绝对不会
请选择再次使用意愿
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